آرتروز زانو موجب درد و محدوديت در فعاليت بدني مي‌شود و کيفيت زندگي را تحت تاثير قرار مي‌دهد. اگرچه آرتروز زانو را نمي‌توان به طور کامل درمان نمود، اما پيشرفت‌هاي حاصله در شناخت و درمان آن دورنماي نويدبخشي را براي اين بيماران به ارمغان آورده‌اند.
اين مقاله مروري است بر درمان آرتروز زانو با تاکيد بر اهميت رويکردي چند وجهي با محوريت بيمار، به کارگيري درمان‌هاي غير دارويي، استفاده عاقلانه از داروها، و نيز ارجاع به جراح در موارد لزوم.
تعريف آرتروز و شيوع آن
آرتروز يک بيماري مزمن و دردناک مفاصل است که با تغييرات ساختاري تمام مفصل مشخص مي‌شود. از جمله اين تغييرات عبارتند از: از دست رفتن غضروف مفصلي، به وجود آمدن زوايد استخواني، التهاب سينوويال، تغييرات در استخوان زير غضروف مفصلي، آسيب به منيسک‌ها، ضعيف شدن عضلات اطراف مفصل و شل شدن رباط‌ها.
آرتروز حاصل از تعامل عوامل مختلف از جمله عوامل ژنتيک، متابوليک، بيومکانيک و بيوشيميايي است. آرتروز در زانو بيشتر در فضاهاي مفصلي بين استخوان ران و تيبيا و نيز بين استخوان ران و کشکک رخ مي‌دهد.
ميزان بروز و شيوع آرتروز زانو بسته به ويژگي‌هاي جمعيت مورد مطالعه و تعريف بيماري متغير است. در همين راستا، تعداد مطالعاتي که ميزان بروز آرتروز زانو را در جمعيت ارزيابي کرده باشند اندک هستند. طبق جديدترين و طولاني‌ترين اين مطالعات، ميزان بروز تجمعي آرتروز زانو طي 15 سال و بر مبناي تشخيص با تصوير برداري، در خانم‌هاي ميانسال، 3/2% گزارش شده است. ميزان شيوع نيز در يک مطالعه مروري سيستماتيک و بر مبناي تشخيص با تصوير برداري 6/78%-3/4% ذکر شده، در حالي که در همين مطالعه، ميزان شيوع بيماري بر مبناي علايم، کمتر و 5/13%-2/3% گزارش شده است.
آرتروز زانو در چه کسانی بيشتر رخ می دهد؟
آرتروز زانو در خانم‌ها و سالمندان شايع‌تر است. تفاوت‌هاي نژادي و قومي نيز وجود دارد، به نحوي که شيوع در سياه‌پوستان و نيز چيني تبارها از سفيدپوستان بيشتر است. عوامل سيستميک و نيز موضعي نيز هر دو دخيل هستند (شکل 1). چاقي و آسيب مفصل زانو (به خصوص آسيب رباط صليبي قدامي و آسيب‌هاي وارده به منيسک‌ها در ورزشکاران) از عوامل تغيير پذير و قابل کنترل هستند. نقش مهم آسيب‌هاي مفصلي در پيدايش آرتروز زانو به اين مفهوم است که گروهي از بيماران، جوان و فعال و در دوران سي و چهل سالگي هستند. به اين ترتيب، آغاز راهبردهاي بهداشتي براي مقابله با چاقي و تشويق کاهش وزن و نيز پيشگيري از آسيب رسيدن به زانو، از بروز آرتروز زانو در تعداد زيادي از افراد جلوگيري مي‌کند. از طرفي، شواهد قوي به دست آمده از بررسي‌هاي بلندمدت نشان مي‌دهند که دو افرادي که از قبل دچار آرتروز زانو شده‌اند، قرارگيري ناموزون مفصل زانو (زانوي پرانتزي [واروس] در آرتروز فضاي مفصلي داخلي و زانوي ضربدري [والگوس] در آرتروز فضاي مفصلي خارجي) و چاقي هر دو باعث افزايش خطر پيشرفت ساختاري بيماري مي‌شوند. در عين حال، مطالعات کمي در زمينه شناخت عوامل موثر در کاهش عملکرد مفصلي و بروز ناتواني ناشي از آرتروز زانو انجام گرفته‌اند.
آرتروز زانو چگونه تشخيص داده می شود؟
به لحاظ باليني، آرتروز زانو بر مبناي اخذ تاريخچه بيماري و نيز معاينه باليني تشخيص داده مي‌شود. از تصويربرداري هم براي تاييد شک باليني و نيز رد ساير بيماري‌ها کمک گرفته مي‌شود. با ترکيب تصويربرداري و معاينه باليني، حساسيت و اختصاصي بودن تشخيصي به ترتيب 91% و 86% هستند. طبق پيشنهاد ليگ اروپايي مقابله با بيماري‌هاي مفصلي(1)، براي اطمينان از تشخيص درست باليني آرتروز زانو شش معيار وجود دارد (جدول 1).
MRI کمکي به تصميم‌گيري در مورد اينکه کدام يک از مداخلات درماني کنوني مي‌توانند در يک بيمار دچار آرتروز زانو مورد استفاده قرار گيرند نمي‌کند و نبايد انجام شود، مگر به دليل خاصي پيش‌بيني شود که کمک‌کننده خواهد بود. انجام MRI ممکن است در مواردي که تشخيص‌هاي افتراقي نادري مثل استئوکندريت ديسکان، سينوويت ويلو ندولار پيگماني، يا نکروز ناشي از انسداد شرياني مطرح شوند، کمک کننده باشد (جدول شماره دو). استفاده بي‌مورد از MRI ممکن است باعث بالا رفتن ميزان تشخيص پارگي‌هاي بدون علامت منيسک، که در افراد مسن‌تر شايع هستند، بشود و به جراحي آرتروسکوپيک غيرضروري زانو بيانجامد.
اصول پيشگيری و درمان در آرتروز
درمان آرتروز زانو به طور سنتي متمرکز بر کاهش درد و ناتواني بوده است. اما در حال حاضر، رويکردي همه جانبه‌تر توصيه مي‌شود که شامل پيشگيري و مداخلاتي هستند که از سرعت پيشرفت بيماري مي‌کاهند. اقداماتي که جهت پيشگيري و براي کاهش ميزان بروز بيماري مي‌توانند انجام گيرند شامل موارد زير هستند: کاهش عوامل خطر، به خصوص اضافه وزن يا چاقي، آسيب‌هاي مفصلي، و به طور بالقوه، سيگار کشيدن و کمبود ويتامين D از جنبه درماني، براي درمان بهينه آرتروز زانو، ترکيبي از درمان‌هاي غير دارويي محافظه کارانه و نيز داروها بايد مورد استفاده قرار گيرند. جراحي طبيعتا تنها در مواردي توصيه مي‌شود که بيماري و علايم آن شديد هستند و تغييرات ساختاري قابل توجهي به وجود آمد‌ه‌اند. نکته قابل توجه ديگر اينکه با توجه به طبيعت و سير مزمن بيماري آرتروز زانو، آموزش، فراگيري روش‌هاي بهينه کمک به خود، و اجراي درمان‌هايي که با نقش فعال خود بيمار هدايت مي‌شوند، همگي نقش مهمي دارند. ارزيابي همه جانبه از نيازهاي پزشکي، اجتماعي، و روان شناختي بيمار، همراه با شرکت فعالانه بيمار اين امکان را مي‌دهد که رويکردي بهينه و متناسب با هر بيمار را طراحي و اجرا نمود (براي جزئيات بيشتر به جدول مراجعه نماييد). در ضمن مهم است که مضرات و مزاياي انتخاب‌هاي مختلف درماني به روشي ساده و قابل فهم با بيمار در ميان گذاشته شود. با بيماران بايد هر سه ماه يک بار ملاقات و شاخص‌هاي مختلف را ارزيابي نمود، از جمله اينکه تاثير درمان بر درد، عملکرد فرد و وضعيت رواني بيمار به چگونه بوده است. همچنين وزن بيمار و قدرت عضلاني بيمار را نيز بايد ارزيابي کرد. با پيگيري منظم پيشرفت درماني بيمار مي‌توان پايبندي بيمار به درمان را به حداکثر رساند و درمان را بر حسب تغيير در شرايط فرد تنظيم نمود.
روش‌های درمانی غيردارويی آرتروز
روش‌هاي درماني غيردارويي زياد هستند. براي اطمينان از اينکه اين گونه روش‌ها به نحو بي‌خطر و موثر مورد استفاده بيماران قرار گيرند نياز به رويکردي چند بعدي وجود دارد. ارجاع منطقي به ساير ارايه دهندگان خدمات بهداشتي و درماني متناسب با نياز بيماران از آن جمله است (براي جزئيات بيشتر به جدول مراجعه نماييد). درمان‌هاي اصلي غيردارويي براي همه بيماران عبارتند از آموزش و ورزش، و در مورد بيماران داراي اضافه وزن يا چاق، کاهش وزن.
آموزش در رابطه با روند بيماري، مکانيسم‌هاي ايجاد درد و نيز انتخاب‌هاي درماني موجود را مي‌توان به طرق مختلف ارايه نمود. صحبت خصوصي با پزشک، ارايه اطلاعات در مورد بيماري به صورت نوشته، ايجاد گروه‌هاي حمايتي، اطلاع رساني از طريق پايگاه‌هاي اينترنتي انجمن‌هاي ملي، و ارجاع به برنامه‌هاي آموزش خودياري به بيماران، از آن جمله هستند. با اين حال، شايان ذکر است که مطالعات متاآناليز نشان داده‌اند که هرگاه اين اقدامات به صورت جدا از هم و نه با هم انجام گيرند، اثرات آنها بسيار اندک است.
ورزش، صرف نظر از شدت بيماري، سن بيمار، وجود بيماري‌هاي همراه، شدت درد، يا ناتواني، براي همه بيماران رکني اساسي محسوب مي‌شود. مطالعات متاآناليز نشان داده‌اند که اثر ورزش در شاخص‌هاي درد و ميزان عملکرد فرد در حد کم تا متوسط است، درست شبيه به آنچه از داروهاي ضد درد و داروهاي ضد التهابي غير استروييدي مي‌توان انتظار داشت. بر طبق يک مطالعه مروري کوکران، تعداد مساوي يا بيشتر از دوازده جلسه ورزش نظارت شده توسط يک فرد متخصص بهتر از تعداد کمتر از دوازده جلسه براي بهبود درد (28/0) و عملکرد (23/0) بيماران است. اندازه اثر برابر 46/0 براي درد و 45/0 براي عملکرد بيماران بود. براي بيماراني که بيماريشان پيشرفته نيست، تقويت عضلات اطراف زانو و ورزش‌هاي عمومي هوازي توصيه مي‌شود، اما در بيماراني که بيماريشان شديد است و دچار مشکلات جدي در حرکت و عملکرد هستند و نيز بيماراني که نمي‌توانند در روي زمين ورزش کنند، ورزش‌هاي آبي ممکن است بهتر باشند. تاي‌چي (Tai chi) محبوبيت فزاينده‌اي پيدا کرده است. طبق يک مطالعه مروري سيستماتيک از کارآزمايي‌هايي باليني تصادفي شده که در زمينه اثر تاي چي انجام شده‌اند، سودمندي اين مجموعه حرکات نرمشي و ورزشي دلگرم کننده است ولي شواهد محدود و لزوما از کيفيت بالايي برخوردار نيستند. از طرفي، بايد از ورزش‌هايي که با حرکات پيچشي و ضربه‌اي شديد همراه هستند، مثل دويدن، خودداري شود. در عوض، به جواناني که پس از آسيب مفصلي دچار آرتروز زانو مي‌شوند بايد توصيه شود که فعاليت خود را تغيير داده و در ورزش‌هايي که با ضربه‌هاي شديد به زانو همراه نيستند، مثل دوچرخه سواري، قايقراني، شنا و دويدن در عمق آب، شرکت کنند. در مورد ورزش نکته آخري که بايد به آن اشاره نمود اين است که مداومت در انجام ورزشي و فعاليت بدني نقشي حياتي در سودمندي آن براي بيماران دچار آرتروز زانو دارد (لطفا به جدول 3 براي جزئيات بيشتر رجوع کنيد).
در مورد کاهش وزن، طبق يک مطالعه متا آناليز از تعداد محدودي از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده، کاهش به ميزان حداقل 5% با سرعتي به ميزان 24/0% در هفته طي يک دوره 20 هفته‌اي در بيماران داراي اضافه وزن يا چاق باعث بهبود درد و ناتواني مي‌شود، گرچه اندازه اثر کوچک است (23/0-2/0). اگرچه طبق يک کارآزمايي باليني با کيفيت بالا، کاهش وزن باعث کاهش 10 درصدي ميزان مرگ‌و‌مير ناشي از هر علتي در بيماران داراي اضافه وزن يا چاق دچار آرتروز زانو شد. همچنين، يک شبيه سازي رايانه‌اي از آرتروز زانو و رابطه آن با چاقي که با استفاده از اطلاعات موجود در اداره سرشماري ملي آمريکا و نيز اطلاعات موجود در مورد چاقي، طراحي شد نشان داد که کاهشي به ميزان 6/0 واحد در ميانگين شاخص توده بدن (BMI)، که حدود 7/1 کيلوگرم در يک فرد با قد 170 سانتيمتر مي‌شود، به ميزان 9/1% از تعداد عمل‌هاي جراحي انجام شده تعويض مفصل زانو در باقيمانده عمر بيماران مي‌کاهد. براي بيماران دچار آرتروز زانو که اضافه وزن يا چاقي دارند راهکارهايي تحت عنوان راهکارهاي گروه اتاوا(2) پيشنهاد شده‌اند. اين توصيه‌هاي درجه‌بندي شده، بر مبناي يک مطالعه مروري سيستماتيک شواهد (از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده، کارآزمايي‌هاي باليني کنترل شده، مطالعات گروهي آينده‌نگر کوهورت، و مطالعات مقايسه‌اي مستقيم [head to head]) متولد شده‌اند. در اين مرور سيستماتيک، قدرت شواهد و سلامت طراحي مطالعه در نظر گرفته شده‌اند. اين مرور سيستماتيک نشان داد که ترکيب دو مقوله فعاليت بدني (ورزش‌هاي هوازي با يا بدون تمرين‌هاي قدرتي عضلاني) و رژيم غذايي براي کاهش وزن، هر دو باهم بيشترين فايده را در حيطه وسيعي از پيامدهاي باليني دارند. پيامدهاي باليني که اين دو با هم قويا براي آنها توصيه مي‌شوند عبارتند از: بر طرف کردن درد، وضعيت عملکردي فرد، قدرت عضلاني و کيفيت زندگي. ترکيب اين دو به وضوح در اين موارد نسبت به هر کدام به تنهايي برتري دارد. گروه اتاوا توصيه مي‌کند که کاهش وزن پيش از انجام ورزش‌هايي که وزن بدن در آنها بايد تحمل شود، انجام گيرد. اخيرا در يک مطالعه بلند مدت مشخص شده است که کاهش قابل توجه وزن منجر به از دست رفتن بافت عضلاني پا و قدرت عضلاني مي‌شود، بنابراين ورزش‌هاي مختص تقويت عضلات بايد در کنار کاهش وزن انجام شوند.
بايد توجه داشت که بسته به نوع شروع بيماري و نيز ترجيح بيمار، گستره‌اي از ساير مداخلات ممکن است مفيد فايده واقع شوند. جالب است که با وجود اينکه ابزار کمک کننده به راه رفتن بيمار به طور گسترده‌اي براي بيماران دچار آرتروز زانو توصيه مي‌شوند، نخستين کارآزمايي باليني تصادفي شده در مورد استفاده از عصا، تازه به چاپ رسيده است. در اين کارآزمايي نشان داده شد که دو ماه استفاده روزانه از عصا، در مقايسه با استفاده نکردن از آن، موجب کاهش درد و بهبود عملکرد بيمار مي‌شود (اندازه اثر به ترتيب، 18/0 و 13/0). در رابطه با تويي کفش نيز اخيرا در يک کارآزمايي باليني تصادفي شده مشخص شد که در مقايسه با تويي‌هاي صاف کف پا، تويي‌هايي که براي سمت بيروني کف پا با سطح مقطع مثلثي تهيه شده‌اند هيچ اثري بر علايم يا از دست رفتن غضروف مفصل زانو طي 12 ماه ندارند. کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده همچنين نشان داده‌اند که بستن وسايلي به زانو که از فشار وارده به زانو مي‌کاهند مي‌تواند باعث بهتر شدن قرارگيري مفصل زانو و کمتر شدن علايم شوند. اما بهره‌گيري از اين وسايل براي بيماران در سطح محدودي انجام مي‌گيرد که خود دلايل زيادي دارد از جمله پايبندي به استفاده مداوم از آنها، راحت نبودن استفاده از آنها و مشکل بودن تنظيم آنها روي زانو. در عين حال، طبق چند کارآزمايي باليني تصادفي شده، بستن زانو با نوارهاي الاستيک که قسمت داخلي زانو را تقويت کند توسط متخصص توان‌بخشي، مي‌تواند درد را کاهش دهد. در يک مرور سيستماتيک ديگر از 12 کارآزمايي باليني، مشخص شد که با افزودن حرکات غيرفعال زانو که با دست انجام مي‌گيرند به برنامه ورزشي، بهبود درد به ميزان بيشتري در قياس با ورزش‌هاي تقويت کننده عضلات (38/0) يا ورزش‌هاي ترکيبي (34/0) حاصل مي‌شود (اندازه اثر برابر 69/0).
از آنجاييکي عوامل رواني روي دريافت حس درد موثر هستند، رفتار درماني شناختي (يا همان تمرين براي يادگيري تحمل درد و حفظ عملکرد) براي برخي از بيماران توصيه مي‌شود. اما شواهد حمايت کننده از اين توصيه محدود هستند. بر طبق يک متا آناليز در همين زمينه، تعداد کمي کازآمايي باليني در اين زمينه در مورد آرتروز زانو انجام گرفته‌اند و در کل، اندازه اثر در کاهش درد کوچک است (18/0). در عين حال، تعداد کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده در زمينه استفاده از طب سوزني براي آرتروز زانو افزايش يافته است. در اين کارآزمايي‌ها، کاهش درد به لحاظ آماري قابل توجه و داراي ارزش باليني بوده است. اگر چه به نظر مي‌رسد که عمده اين اثر ناشي از انتظار بهبود درد از طب سوزني باشد تا خود طب سوزني (تاثيري شبيه به استفاده از دارونما). بر طبق راهکارهاي توصيه شده توسط کالج روماتولوژي آمريکا، طب سوزني تنها براي بيماراني توصيه مي‌شود که دردي متوسط تا شديد در اثر آرتروز زانو دارند و تعويض مفصل زانو براي آنها سودمند است ولي راغب به عمل جراحي نيستند يا اينکه به دليلي در مورد آنها امکان‌پذير نيست. در رابطه با تحريک الکتريکي عصب از راه پوست نيز کالج روماتولوژي آمريکا همين دليل را براي انجام آن توصيه مي‌کند.
داروهای مورد استفاده در آرتروز زانو
داروهاي ضد درد مي‌توانند سودمند باشند. استامينوفن با دوز تا 4 گرم در روز براي درمان اوليه درد خفيف تا متوسط آرتروز زانو توصيه مي‌شود. به دليل نگراني از خطر آسيب کبدي، اخيرا يکي از کميته‌هاي مشورتي سازمان نظارت بر غذا و داروي آمريکا توصيه کرده است که حداکثر دوز مورد استفاده استامينوفن در بزرگسالان بايد کمتر از چهار گرم در روز باشد و ميزان دوز به ازاي هر قرص محدود به 650 ميلي‌گرم. در يک بررسي مروري از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده که استامينوفن و داروي ضدالتهاب غير استروييدي را مستقيما مورد مقايسه قرار داده‌اند، مشخص شد که داروهاي ضد التهاب غير استروييدي تاثير بيشتر و پذيرش بهتري براي بيماران دارند، اگرچه عوارض جانبي بيشتري دارند. طبق شواهد موجود، داروي‌هاي ضدالتهاب غير استروييدي هيچ برتري بر يکديگر در زمينه اثرگذاري بر بهبود علايم ندارند. به علت نگراني از عوارض قلبي- عروقي داروهاي قوي مهار کننده انتخابي سيکلواکسيژناز-2، برخي از اين داروها از بازار جمع‌آوري شده‌اند. اين نگراني در مورد مهار کننده‌هاي غير انتخابي نيز مطرح شده‌اند. خطرات گوارشي اين دسته از داروها نيز نگران کننده هستند. بنابراين پزشکان بايد از هشدارها، احتياط‌ها و موارد منع مصرف اين داروها آگاهي داشته باشند. اگر مصرف داروي ضد التهابي غير استروييدي خوراکي در بيماراني که خطر عوارض گوارشي براي آنها وجود دارد لازم باشد، بهتر است از يک مهارکننده انتخابي سيکلو اکسيژناز-2، يا ترکيب يک داروي ضد التهاب غير استروييدي غير انتخابي با يک داروي محافظت کننده گوارشي (مهارکننده پمپ پروتون)، استفاده شود. براي بيماران بالاي 75 سال، کالج روماتولوژي آمريکا، تاکيد زيادي روي استفاده از ترکيبات موضعي داروهاي ضد التهاب غير استروييدي به جاي ترکيبات خوراکي دارد
در مورد داروهاي موثر بر دستگاه عصبي مرکزي، از جمله مهارکننده‌هاي انتخابي سروتونين و نوراپي نفرين، بررسي‌هايي انجام شده است. علت علاقه به بررسي اين داروها اين است که برخي از بيماران دچار آرتروز زانو افسرده هستند و علايمي منطبق با درد نوروپاتيک دارند (درد تير کشنده يا سوزش مانند، يا سوزن سوزن شدن). در حال حاضر، دولوکستين (duloxetine) تنها دارويي است که در يک کارآزمايي باليني تصادفي شده و باکيفيت بررسي شده است. در اين مطالعه، 65% از افراد گروه دولوکستين به ميزان بالاي 30% کاهش درد داشتند. در حالي که تنها 44% از افراد گروه دارونما اين ميزان کاهش درد را گزارش کردند. اين کاهش درد ناشي از اثر مستقيم ضد درد بود و نه بهبود خلق يا تغيير در افسردگي يا اضطراب. بنابراين به نظر مي‌رسد که اين داروهاي موثر بر دستگاه عصبي مرکزي ممکن است در زير گروه‌هايي از بيماران دچار آرتروز زانو مفيد باشند.
نقش تزريق دارو به داخل مفصل زانو
تزريق کورتيکواستروييد داخل مفصل به طور گسترده براي آرتروز زانو مورد استفاده قرار مي‌گيرد. در يک بررسي که توسط کوکران انجام گرفته است مشخص شد که کاهش درد پس از تزريق تنها يک تا دو هفته دوام دارد. با توجه به دوام کوتاه کاهش درد، هزينه نسبتا بالا و اثرات جانبي بالقوه، شايد بهره‌گيري از تزريق کورتيکواستروييد در بيماري مزمني مثل آرتروز زانو جايگاه نداشته باشد. در بيماراني که علايم باليني التهاب مفصل دارند (مثلا وجود مايع مفصلي قابل توجه)، تزريق داخل مفصل شايد ترغيب کننده باشد ولي شواهد محدودي از تاثير واقعي وجود دارد. در عين حال، در بيماراني که بيماري شبه- نقرس (Pseudogout) و کريستال‌هاي کلسيم پپروفسفات دي‌هيدرات در مفصل نيز به همراه دارند، تزريق کورتيکواستروييد داخل مفصل نقش دارد.
همچنين در زمينه تزريق مکمل‌هاي چسبناک (Viscosupplements) (مثل اسيد هيالورونيک) که معمولا هفتگي و براي 5-3 داخل مفصل تزريق مي‌شوند تحقيقات زيادي انجام شده است. در يک بررسي متا آناليز که اخيرا انجام گرفته است مشخص شد که کارآزمايي‌هاي باليني موجود در اين زمينه کيفيت پاييني دارند و تزريق داخل مفصلي مکمل‌هاي چسبناک تنها مقدار کمي درد را کاهش مي‌دهد که به لحاظ باليني اصلا قابل توجه نيست، ضمن اينکه خطر عوارض جانبي جدي در اثر تزريق آنها وجود دارد. در يک کار آزمايي باليني تصادفي شده‌اي که اخيرا انجام شد در عين حال نشان داده شد که زماني که تزريق داخل مفصلي مکمل‌هاي چسبناک اثر داشته باشد، اثر آنها تا حداقل يک سال باقي مي‌ماند و نيز اينکه علايم در فواصل ما بين تزريق رو به بهبود مي‌گذارد. اين اثر مثبت در مقايسه با دارونما نشان داده شد. بنابراين اين گونه به نظر مي‌رسد که تکرار تزريق موثرتر باشد.
داروهای نوين در درمان آرتروز زانو
برروي داروهايي ضد درد جديد تحقيقات زيادي در حال انجام هستند، از جمله مهار کننده‌هاي فاکتور رشد عصبي. طبق کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده با کيفيت بالا، اين داروها درد ناشي از آرتروز زانو را کاهش مي‌دهند. اما در عين حال، اين نتايج مثبت توسط نگراني‌هاي بالقوه تحت‌الشعاع قرار گرفته‌اند. به عنوان مثال، تعداد کمي از بيماراني که با داروي تانزوماب (tanezumab) درمان شده‌اند دچار تخريب سريع مفصلي شده‌اند.
متاسفانه، هيچ کدام از داروهايي که در آرتروز زانو مورد استفاده قرار مي‌گيرند اثربخشي قانع کننده در بهبود ساختاري غضروف مفصلي يا ساير اجزاي مفصلي ندارند. مجموعه‌اي از داروهاي نوين براي آرتروز زانو در دست بررسي و توليد هستند. بيشتر کارآزمايي‌ها در زمينه‌هاي زير در حال جريـان هستند: آزمايش ترکيبات آنابوليک (فاکتورها و هورمــون رشد)، چند ترکيب ضد کاتابوليک (اينترلوکيــن-1، مهارکننده کيناز KB و مهارکننده‌هاي آنزيم تحريک شونده ساخت اکسيد نيتريک)، و سلول درماني (عمدتا سلول‌هاي بنيادي مزانشيمال از مغز استخوان يا بافت چربي).
گلوکوزامين و ساير مکمل‌ها در درمان آرتروز
گلوکوزامين رايج‌ترين درمان غيردارويي است. در کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده، گلوکوزامين و دارونما اثري مشابه روي درد دارند. البته کارآزمايي‌هايي که توسط شرکت‌هاي دارويي حمايت مالي شده‌اند نتايج بهتري را در مقايسه با کارآزمايي‌هاي مستقل گزارش کرده‌اند. در مورد اثر گلوکوزامين روي بهبود بافتي و ساختاري مفصل شواهد بحث انگيز هستند. در عوض در مورد کندروئيتين، در متا آناليزي از تنها 3 کارآزمايي باليني تصادفي شده به مدت 2 سال مشخص شد که اين ترکيب اثر کوچکي روي علايم و ساختار مفصل دارد (اندازه اثر 23/0). ترکيبات ديگري نيز در اين زمينه مورد بررسي قرار گرفته‌اند. در يک مطالعه مروري توسط کوکران بر روي دانه‌هاي سوياي غير صابوني شونده آوکادو نتايج اميدوار کننده‌اي در دو مطالعه گزارش شده بود. همچنين شواهدي نه چندان سطح بالا در مورد دياسرين (Diacerein)، پودر ميوه رز (rosehip)، و متيل سولفونيل متان وجود دارد. پيش از اينکه هرگونه نتيجه‌گيري در مورد سودمندي اين درمان‌ها بتوان گرفت، نياز به کارآزمايي‌هاي با کيفيت بالا وجود دارد. کالج روماتولوژي آمريکا، برحسب شرايط، توصيه مي‌کند که پزشکان مکمل‌هاي غذايي (مثل گلوکوزامين) يا کاپسايسين (Capsaicin) موضعي را تجويز نکنند.
نقش جراحي در آرتروز
درمان جراحي بهينه عمدتا بسته به علايم، ميزان ناتواني، شدت بيماري در تصوير برداري، و سن بيمار متفاوت است. آکادمي جراحان ارتوپدي آمريکا توصيه مي‌کند که انجام شستشوي مفصلي با آرتروسکوپ يا دبريدمان (يا هر دو) و برداشتن منيسک تنها در بيماراني انجام شود که علايم مکانيکي دارند، مثلا شروع ناگهاني عدم توانايي در باز کردن کامل مفصل زانو يا گرفتن يا قفل شدن مفصل به طور مداوم و ناتوان کننده. اين عمل هيچ اثر قابل توجهي بر درد آرتروز زانو ندارد و در جديدترين کارآزمايي باليني، فوايد آن مشابه درمان بهينه شده بازتواني و دارويي است.
عمل تعويض مفصل زانو تنها در بيماراني بايد انجام شود که آرتروز زانوي شديد دارند. تعريف بيماري شديد عبارت است از درد متوسط تا شديد مداوم، محدوديت عملکردي براي فرد، و کاهش کيفيت زندگي علي‌رغم درمان غيرجراحي بهينه، ضمن اينکه تصويربرداري هم تاييد کننده شدت بيماري باشد. بيماران بايد زماني که تعويض مفصل زانو ضروري مي‌شود به متخصص ارتوپدي ارجاع داده شوند. اين کار ترجيحا بايد پيش از زماني انجام شود که کاهش عملکردي قابل توجه رخ دهد زيرا کاهش عملکردي در اين سطح ممکن است پس از عمل کاملا بهبود نيابد. اگرچه کارآزمايي باليني تصادفي شده در اين زمينه وجود ندارد ولي مطالعات آينده‌نگر با کيفيت بالا از بيماران انتخاب نشده‌اي که يکي پس از ديگري تحت عمل قرار گرفته‌اند نشان داده‌اند که اين عمل عموما موفقيت‌آميز است، به نحوي که در 80% بيماران درد کاهش مي‌يابد. کم کردن وزن پيش از جراحي مهم است به دليل اينکه چاقي خطر عوارض ناشي از جراحي را افزايش مي‌دهد و در صورت وجود چاقي، پيامدهاي بلند مدت منفي بيشتر خواهند بود. ورزش به مدت 3-2 ماه پيش از جراحي مي‌تواند موجب بهينه شدن شرايط بدني بيماراني که منتظر جراحي تعويض مفصل زانو هستند شود. اگر چه روشن نيست که اين اقدام تاثيري در بازتواني پس از عمل جراحي دارد يا خير. در متا آناليزي که اخيرا از 12 کارآزمايي باليني تصادفي شده يا شبه تصادفي شده در اين زمينه انجام شد هيچ گونه فايده‌اي مشاهده نشد. در عين حال، نويسندگان متاآناليز فوق بر اين عقيده هستند که برنامه‌هاي ورزشي کار شده در اين کارآزمايي‌ها اعتبار درماني ضعيفي داشته‌اند و اين مساله ممکن است موجب پوشيده شدن فايده‌هاي بالقوه ورزش پيش از عمل جراحي شده باشد.
در بيماران زير 60 سال، نگراني عمده در انجام عمل تعويض مفصل زانو فرسايش مفصل مصنوعي است به اين علت که عمل مجدد با موفقيت کمتري همراه است. نکته مهم اينکه هيچ تعريف مشخصي از جوان بودن براي عمل تعويض مفصل زانو وجود ندارد و تصميم‌گيري در مورد انجام عمل بايد بر مبناي مزايا و خطرات آن در هر فرد باشد. بعد از عمل تعويض مفصل زانو تنها فعاليت‌هاي بدون ضربه توصيه مي‌شود، مثل دوچرخه سواري، شنا و راه رفتن چون به نظر مي‌رسد نوع و ميزان فعاليت تا حدي در فرسايش مفصل مصنوعي دخيل هستند. عمل جراحي جايگزيني که در بيماران جوان‌تر يا فعال‌تري که تنها دچار بيماري در يکي از فضاهاي مفصلي زانو هستند عبارت است از استئوتومي در قسمت بالاي استخوان تيبيا. اين عمل با برداشتن فشار از روي فضاي مفصلي دچار آرتروز باعث کاهش علايم، کند شدن روند تخريبي ناشي از آرتروز و به تاخير افتادن نياز به تعويض مفصل مي‌شود. در يک متا آناليز از مطالعات آينده‌نگر در اين زمينه، نشان داده شد که 12-9 سال پس از عمل استئوتومي در قسمت بالاي استخوان تيبيا براي تصحيح انحراف والگوس زانو، تنها 16% بيماران نيازمند تعويض مفصل زانو بودند.
ترجمه دکتر بهزاد
منبع: سایت سلامت ایرانیان
مطالب مرتبط
