فرم درخواست رژیم ایرانیان خارج از کشور

مرحله اول

Page 1 of 4

فرم پرداخت ایرانیان خارج از کشور

کاربران خارج از کشور میتوانند جهت درخواست رژیم 1 ماهه به مبلغ 20 $ و رژیم 3ماهه به مبلغ 51 $ دلار از طریق پرداخت آنلاین به کمک ویزاکارت یا مسترکارت از طریق واریز به حساب پی پال [email protected] اقدام نموده و سپس شماره تراکنش واریزی را در فرم زیر وارد نمایید تا رژیم غذایی پس از آماده شدن توسط پزشک به ایمیل آنها ارسال گردد. با تشکر

نام (*)

نام خود را به طور صحیح وارد نمایید

نام خانوادگی(*)

نام خانوادگی خود را صحیح وارد ننموده اید.

آدرس ایمیل(*)

برای مثال: [email protected] . آدرس ایمیل شامل www نیست.

نام پدر

Invalid Input

میزان تحصیلات

Invalid Input

شماره تلفن

جنسیت

Invalid Input

اتتخاب مدت رژیم

Invalid Input

نوع رژیم غذایی در خواستی

Invalid Input

تاریخ پرداخت

Invalid Input

شماره تراکنش

Invalid Input

کشور محل سکونت

Invalid Input

شهر محل سکونت

Invalid Input

معرف(در صورت داشتن معرف)

Invalid Input

اطلاعات اصلی جهت دریافت رژیم غذایی

سال تولد(*)

وارد کردن سال تولد اجباری می باشد

ماه تولد

Invalid Input

روز تولد

Invalid Input

وزن(*)

وزن خود را وارد نمایید

واحد کیلوگرم است

قد(*)

قد خود را وارد نمایید

واحد سانتی متر است

دور مچ(*)

دور مچ خود را وارد نمایی

واحد به سانتی متر است

اطلاعات تکمیلی ( وارد کردن این اطلاعات اختیاری می باشد.)

دور کمر

Invalid Input

دور شکم

Invalid Input

دور باسن

Invalid Input

دور سینه

Invalid Input

دور ران

Invalid Input

دور ساعد

Invalid Input

میزان فعالیت روزانه

Invalid Input

نوع ورزشی را که انجام می دهید بنویسید

Invalid Input

مقدار ورزشی

Invalid Input

مقدار ورزشی که انجام می دهید را به دقیقه وارد نمایید

میزان ورزش

Invalid Input

شغل

Invalid Input

ورود اطلاعات تکمیلی و توضیحات بیشتر. وارد نمودن این موارد ضروری نمی باشد و جهت افزایش شناخت پزشک و ارائه رژیم دقیق تر می باشد.

بیماری خاص

Invalid Input

اگر به بیماری خاصی مبتلا هستید نام و توضیحات مربوط به ان را وارد نمایید

داروی خاصی

Invalid Input

اگر داروی خاصی مصرف می کنید نام آن را بنویسید

غذاهای مورد علاقه

Invalid Input

غذاهایی که دوست دارید نام ببرید

غذایی که دوست ندارید

Invalid Input

غذاهایی که دوست ندارید نام ببرید

حساسیت غذایی

Invalid Input

اگر به غذایی حسایت دارید ذکر نمایید.

غذاهای مورد علاقه

Invalid Input

غذاهای که معمولا در طول هفته مصرف می نمایید

کدام یک از علائم پایین را دارید. ذکر نمایید.

Invalid Input

خستگي و بي حوصلگي، تحريک پذيري شديد و تنش‌هاي عصبي، افزايش اشتها، افزايش فشار خون، کاهش وزن با وجود زياد غذاخورن، ضربان قلب ( تند،‌ نامنظم و کوبنده )، بيرون زدگي چشم، تعريق زياد، احساس گرما يا داغي، عدم تحمل به گرما، تغييرات عادت ماهيانه، تغيير حرکات روده بزرگ ( اسهال و گاهي يبوست )، لرزش دست‌ها و پاها، گاهي ريزش مو، خارش پوست، کاهش تمرکز، مشکلات بينايي (2 تا ديدن )

هر کدام از علائم زیر را دارید ذکر نمایید.

Invalid Input

خستگي، خواب آلودگي، فراموشکاري، مشکلات يادگيري، ناخن و موي خشک و شکننده، پوست خشک و خارش دار، صورت پف آلود، يبوست، جريان قاعدگي سنگين يا غير طبيعي، سقط مکرر، ضعف عضلاني، ريزش مو، ورم پا، خشونت صدا، کاهش دماي بدن ( احساس سردي )

کدام یک از علائم پایین را دارید. ذکر نمایید.

Invalid Input

تجمع بافت چربي در قسمت (مياني و فوقاني پشت، بين شانه ها، گرد شدن صورت )، ترک هاي پوستي به رنگ صورتي و يا بنفش بر روي پوست ( شکم، ران، سينه و بازوها )، پوست نازک و شکننده، آکنه، موي ضخيم و زياد در صورت زنان، توقف يا دوره هاي قاعدگي نامنظم، کاهش ميل جنسي در مردان، کاهش باروري در مردان، اختلال نعوظ در مردان، خستگي، ضعف عضلات، افسردگي، اضطراب و زودرنجي، مشکلات شناختي، افزايش فشار خون، سردرد، پوکي و شکستگي استخوان

شماره پرونده

Invalid Input

در صورتی که قبلا از ما رژیم دریافت نموده اید شماره پرونده را وارد کنید.

تلفن همراه

شماره تلفن را به صورت عددی وارد نمایید به طور مثال 09131704369

توضیحات اضافی

Invalid Input

در صورتی که می خواهید مطلب خاصی را بیان نمایید

با کلیک روی دکمه ارسال اطلاعات فرم شما ارسال می شود و پس از تایید پرداخت در زمان 48-72 ساعت رژیم شما توسط پزشک آماده و به ایمیلتان ارسال می گردد.

مجموع هزینه قابل پرداخت با توجه به مدت رژیم (دلار)

تاریخ درخواست

Invalid Input

تمامي كالاها و خدمات سایت رژیم سلامتی، حسب مورد داراي مجوزهای لازم از مراجع مربوطه می باشند و فعاليت‌های اين سايت تابع قوانين و مقررات جمهوری اسلامی ايران است.

فرم پرداخت ایرانیان خارج از کشور

Search