پزشکی

جراحی برداشتن بواسیر برای درمان بواسیر

استفاده از لیزر در درمان بواسیر

جراحی به طور معمول آخرین نوع درمانی است که برای کنترل علائم و عوارضی که همراه با بواسیر وجود دارد مورد استفاده قرار می گیرد. در اکثر بیماران، درد و سوزش بواسیر در مدت 1-2 هفته برطرف می شود. اگر علائم بواسیر شما فراتر از علامت دو هفته ای است به دنبال یک پزشک باشید.

اگر داروها و درمان های هموروئید کمتر تهاجمی در بهبود شرایط بی اثر باشند جراحی در نظر گرفته می شود. این روشهای درمانی شامل داروهای خانگی مانند استفاده از یخ و witch hazel است. داروهای بی حسی نسخه ای و روشهای حداقل تهاجمی، مانند بستن باند لاستیکی یا تزریق محلول به رگ خونی استفاده می شود.
بیشتر بیمارانی که واجد شرایط جراحی هستند بواسیر داخلی بسیار بزرگی دارند ترکیبی از بواسیر داخلی و خارجی، بواسیر خارجی بسیار بزرگ یا بواسیری است که نسبت به سایر انواع درمان پاسخ مثبت نداده اند.

قبل از جراحی

اگر تصمیم به جراحی بواسیر گرفتید ممکن است از شما خواسته شود که در هفته قبل از عمل، مصرف هرگونه دارویی که می تواند خونریزی را افزایش دهد متوقف کنید. این داروها می توانند شامل داروهای بدون نسخه ضد درد مانند ایبوپروفن و آسپیرین و سایر داروهای رقیق کننده خون شوند.
در روز قبل از عمل، از شما خواسته می شود كه آمادگی روده را انجام دهید. این ممکن است به معنای نوشیدن محلولی باشد که تمام مدفوع را از دستگاه گوارش شما خارج می کند و باعث حرکات روده شما می شود یا ممکن است از شما خواسته شود که به خودتان انما انجام بدهید.
پزشک شما به هر سؤالی درباره جراحی پاسخ خواهد داد و در مورد خطرات جراحی بواسیر با شما صحبت خواهد کرد. این خطرات علاوه بر خطرات کلی جراحی و خطرات بیهوشی، مخصوص جراحی بواسیر است.
شدت بواسیر شما، انواع بواسیر موجود (از جمله بواسیر بیرونی، داخلی یا طولانی شده)، نوع بی حسی که دریافت می کنید و سلامت عمومی شما همگی در سطح ریسک شخصی شما نقش دارد.

مطلب مرتبط: رژیم لاغری آنلاین
نرم افزار رژیم لاغری، برنامه کاهش وزن خود را به صورت آنلاین در موبایل و ایمیل خود دریافت کنید
رژیم لاغری
 

در طی عمل جراحی

جراحی بواسیر با استفاده از یکی از دو نوع بیهوشی انجام می شود: بیهوشی عمومی یا بی حسی نخاعی، که به عنوان بی حسی منطقه نیز شناخته می شود. هنگامی که شما در اتاق عمل هستید پزشک متخصص بیهوشی، که ممکن است یک پرستار یا پزشک باشد به شما دارو می دهد تا درد احساس نشود. ممکن است در صورت بیهوشی نخاعی یا اگر بیهوشی عمومی را انتخاب می کنید بیدار باشید اما احساس درد ندارید.
پس از تجویز داروهای بیهوشی، روش عمل شروع می شود. جراح بواسیر را شناسایی می کند و در صورت لزوم آن را از طریق مقعد پایین می آورد تا بتوان بر روی آن عمل کرد. هنگامی که جراح به بافت دسترسی پیدا کرد برای جلوگیری از خونریزی با سوچور "گره" خواهد زد. این به بهترین وجه به عنوان یک تورنیکت کوچک توصیف می شود که جریان خون به بواسیر را قطع می کند. بواسیر سپس از بافت جدا می شود.
تکنیک های مختلفی وجود دارد که ممکن است برای حذف بواسیر شامل جراحی، لیزر یا الکتروکوتر مورد استفاده قرار گیرد. پس از برداشتن بافت بواسیر، بسته به ترجیح جراح شما، ممکن است دوخته شود و یا باز بماند تا به خودی خود بهبود یابد. اگر بیش از یک هموروئید وجود داشته باشد ممکن است این روش تکرار شود.
پس از اتمام عمل برداشتن بواسیر، شما هنوز تحت بیهوشی قرار دارید و به شما بی حسی موضعی داده می شود که 8 تا 12 ساعت ناحیه جراحی را بی حس می کند. این دارو در چند ساعت اول بهبودی، میزان درد شما را به میزان قابل توجهی بهبود می بخشد.
ممکن است یک شب در بیمارستان بمانید یا ممکن است بعد از بیدارشدن کامل به خانه برگردید. ممکن است بعد از عمل در ادرار کردن دچار مشکل شوید. انتظار برخی از مشکلات می رود اما ناتوانی کامل در ادرار کردن باید یک اورژانس در نظر گرفته شود و باید درمان شود.

بهبودی بعد از عمل

انتظار می رود درد بعد از جراحی بواسیر ، به خصوص هنگام حرکت روده یا ادرار کردن وجود داشته باشد. ممکن است در دو هفته دو بار شدید باشد اما باید در هفته بعد از جراحی به طور مداوم کاهش یابد. برخی از مشکلات در هنگام دفع ادرار نیز ممکن است بعد از جراحی بواسیر وجود داشته باشد. با این حال، ناتوانی کامل در ادرار کردن باید به عنوان اورژانس پزشکی درمان شود.
جراح شما ممکن است علاوه بر سایر روش های تسکین درد، از جمله بسته های یخی و حمام های sitz، داروهای ضد درد را تجویز کند.
تقریباً 5٪ از کلیه بیماران بعد از انجام عمل جراحی، بواسیر اضافی ایجاد می کنند. با تغییر در شیوه زندگی و سایر مداخلات می توان از بواسیر جلوگیری کرد. جراح شما ممکن است روش های مختلفی را برای جلوگیری از ایجاد بواسیر در آینده توصیه کند.

جراحی بواسیر با لیزر

بواسیر ورم و بزرگ شدن رگها در ناحیه ای به نام رکتوم گفته می شود که آخرین قسمت روده بزرگ یا در ناحیه خارج از مقعد است. بواسیر در بزرگسالان شایع است. این اختلال در هر چهار نفر در یک دیده می شود و در افراد بالای 30 سال شایع است.

علائم و دلایل بواسیر

احساس تورم و ترشحات در ناحیه نشیمن، خارش، احساس سوزش در هنگام دفع مدفوع و بی نظمی در دفع مدفوع، خونریزی روده از جمله علائم بواسیر است.
یبوست مزمن، زور زدن طولانی مدت، اسهال، بارداری، چاقی، تغذیه نامنظم، استرس و زندگی نامنظم عواملی هستند که باعث بواسیر می شوند.

مرحله بواسیر

مرحله اول: خونریزی کوچکی در این مرحله می تواند رخ دهد.
مرحله دوم: این مرحله ای است که بواسیر در هنگام دفع مدفوع از کانال مقعد خارج می شود. پس از دفع، به طور خودکار جمع می شود.
مرحله سوم: آن مرحله ای است که بواسیر از مقعد بیرون می آید. با مداخله انگشت می توان آن را به سمت مقعد فشار داد.
مرحله چهارم: مرحله ای که بواسیر کاملاً از مقعد آویزان می شود. با مداخله انگشت نمی تواند عقب رانده شد.

جراحی هموروئید با لیزر

بواسیر در مراحل اول و دوم با داروها، کرم ها و تزریقی ها درمان می شود. جراحی موثرترین درمان برای بواسیر مرحله سوم و چهارم است. جراحی لیزر بواسیر یکی از جدیدترین، ایمن ترین و موثرترین روش های درمانی است که امروزه وجود دارد.
رضایتمندی بالای بیمار، روشهای کم دردناک تر و تکرارپذیر، امکان بهبودی و بازگشت به زندگی عادی در مدت زمان کوتاه، امکان حفظ بافت نشیمن در بالاترین سطح و عوارض کمتر باعث می شود که جراحی بواسیر با لیزر ترجیح داده شود.
بسته به شرایط بیمار، از بی حسی موضعی، عمومی، نخاعی یا اپیدورال برای ورود به بالشتک های بواسیر بزرگ شده از طریق یک پروب لیزر نازک و خونریزی استفاده می شود. سپس کاوشگر به آرامی جمع می شود. در این بین نواحی آسیب حرارتی در زیر مخاط و بعضی اوقات زیر آنودرم توسط تیرهای لیزری به عمق 2-4 میلی متر و عرض 6-8 میلی متر با خاصیت گرمای زیاد ایجاد می شوند. به این ترتیب بواسیر داخلی کاهش می یابد و بافت فیبروتیکی زیر مخاط ایجاد می شود.
در این عمل که بطور متوسط 15-20 دقیقه طول می کشد بیمار بعد از استراحت به مدت 2-4 ساعت مرخص می شود. بعد از 1 روز، او می تواند به زندگی روزمره بازگردد.
بعد از عمل
در طی 1-2 روز پس از عمل خونریزی و درد به نصف کاهش می یابد. طی 4-5 روز خونریزی کاملاً متوقف می شود و درد تسکین می یابد. بعد از هفته اول، بواسیر کوچک می شود و درد از بین می رود. در پایان یک ماه، بواسیر کاملاً از بین می رود.

فواید هموروئیدکتومی لیزر برای درمان بواسیر چیست؟

هموروئیدکتومی بدون لیزر در مقابل هموروئیدکتومی با لیزر
هموروئیدکتومی با لیزر، برخلاف تکنیک های معمولی جراحی و الکتروکورتری با اسطوره های بسیاری همراه است. کارخانه ها، هموروئیدکتومی بدون درد یا کاهش درد و کاهش زمان بهبودی را از مزایای انجام هموروئیدکتومی توسط لیزر دانستند.

مداخله جراحی

بسیاری از بیماران برای جراحی مراجعه کرده اند زیرا آنها بواسیر طولانی مدت پرولاپس شدیداً متورم و یا برچسب های پوستی خارجی بسیار بزرگ متورم شده دارند. در صورت سؤال، بیماران بدون علامت هستند. بواسیر را فقط در صورتی درمان کنید که برای بیمار مشکل ایجاد کند. به طور مشابه، بیماران غالباً سؤال می كنند كه چه زمانی باید جراحی انجام شود. به آنها یادآوری كنید كه فقط وقتی علائم آزار دهنده می شود باید از درمان تهاجمی استفاده کرد.
بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو در صورت نیاز می توانند جراحی تهاجمی را تحمل کنند. قبل از هر عمل جراحی انتخابی آنورکتال، بیماری حاد زمینه ای را درمان کنید. از درمان تهاجمی در بیماران مبتلا به بیماری کرون خودداری کنید به خصوص اگر مخاط رکتوم به شدت دچار التهاب باشد. با وجود بیماری فعال در جاهای دیگر آبسه ها را در اسرع وقت تخلیه کنید. در صورت لزوم، بواسیر جراحی در زنان باردار بی خطر است.
جراحی بواسیر معمولاً با استفاده از بی حسی موضعی با آرام بخش داخل وریدی (IV) انجام می شود. از تکنیک های بی حسی موضعی یا عمومی نیز استفاده می شود. تمرین معمول قبل از عمل برای این تکنیک ها لازم است. تخلیه رکتال ساده دیستال برای یک زمینه عملی تمیز مورد نیاز است. تخلیه دیستال رکتوم به بهترین وجه توسط انمای محلول های نمکی با حجم کم به دست می آید.
بررسی سیستماتیک و متاآنالیز 98 کارآزمایی شامل 7827 بیمار و 11 درمان جراحی برای بواسیرهای درجه 3 و IV نشان داد که بواسیر باز و بسته منجر به عوارض بعد از عمل و بهبودی کندتر، اما عودهای هموروئید کمتر، در حالی که دیرترالیزاسیون هموروئید transal و hemorhoidectomies اصلی. با کاهش درد بعد از عمل و بهبودی سریعتر همراه بود اما میزان عود بالاتر بود. محققان تفاوت معنی داری بین درمان های تنگی مقعد، بی اختیاری و برچسب های پوستی دورانی مشاهده نکردند.

بحران حاد بواسیر

بحران حاد بواسیر یک اتفاق نادر است که معمولاً به درمان اضطراری نیاز دارد. مکانیسم عمل یک پرولاپس داخلی بواسیر بزرگ است. با مکانیسم اسفنکتر فشرده می شود. اسپاسم حاصل از آن باعث بروز ورم و گاهی ترومبوز بواسیر خارجی می شود. درد و تورم حاصل از آن چشمگیر و بسیار دردناک است. برداشتن با عمل جراحی اضطراری بی خطر است و با حفظ آنودرم تسکین خوبی می یابد. تسکین سریع درد با برداشتن ترومبوز در مطب و بستن بواسیر داخلی گزارش شده است.

برداشتن ترومبوز

بواسیرهای خارجی معمولاً به دلیل ترومبوز حاد، ترومبوزهای مكرر یا مشكلات سلامتی، علائم ایجاد می كنند. ترومبوز حاد و ترومبوزهای مکرر را با روشی مشابه مدیریت کنید. خوشه عروقی متخلف را شناسایی کنید. در مطب یا محیط کلینیکی، بی حسی موضعی را تزریق کرده و سپس برش پوست پوشاننده و رگهای زیرین را انجام دهید.
تخریب ترومبوز به تنهایی می تواند منجر به عود بواسیر در همان نقطه شود. برداشتن رگ زیرین به طور کامل از بروز این رویداد جلوگیری می کند. الکتروکواگولاسیون یا قابض موضعی (محلول مونسل) هموستاز را فراهم می کند. بخیه زدن زخم بسته نیاز نمی باشد و ممکن است باعث درد بیشتر شود. به یاد داشته باشید ترومبوزهای حاد به طور خودجوش در 10-14 روز برطرف می شوند. عود تا 50٪ از زمان باقی مانده ترمبوز تنها می باشد.

جراحی بواسیر

جراحی هموروئیدکتومی موثرترین درمان برای هموروئید به ویژه در موارد ذکر شده زیر است:
درمان محافظه کارانه یا غیر جراحی با شکست مواجه می شود (خونریزی مداوم یا علائم مزمن)
بواسیر درجه III و IV با علائم شدید
وجود شرایط آنورکتال همزمان (مانند شکاف مقعد یا فیستول، مشکل سلامت ناشی از برچسب های بزرگ پوستی، سابقه ترومبوزهای خارجی یا مشکل بواسیر داخلی) که نیاز به جراحی دارد
ترجیح بیمار
در حدود 5-10٪ از افراد مبتلا به بواسیر سرانجام به جراحی هموروئیدکتومی نیاز دارند. مراقبت صحیح از بیهوشی (به ویژه اگر بی حسی موضعی با آرام بخش IV اضافی)، توجه به محدودیت مایع بعد از عمل و دستورالعمل های دقیق بعد از عمل باعث بهبودی بیمار می شود.
درد بعد از عمل همچنان عارضه اصلی است به طوری که بیشتر بیماران 2-4 هفته قبل از بازگشت به فعالیتهای عادی نیاز دارند. سایر عوارض احتمالی شامل احتباس ادرار، تنگی مقعد و بی اختیاری است.
جراحی هموروئید / روش اصلی برای از بین بردن بواسیر (PPH)
جراحی هموروئید یا PPH، اولین بار در سالهای 1997-1998 شرح داده شد و برجسته شد. این روش عمدتاً برای درمان بواسیر داخلی انجام می شود که برای درمان های محافظه کارانه و غیر عملی قابل استفاده نیست. PPH برای بیماران مبتلا به بواسیر داخلی بزرگ و حداقل مؤلفه خارجی پیشنهاد می شود. این روش می تواند در محیط سرپایی با بی حسی موضعی، مشابه پروتکل مورد استفاده برای جراحی معمولی بواسیر انجام شود. مصرف مواد مخدر و بهبودی در مقایسه با جراحی معمول بواسیر عملی کاهش یافته است.
در طی این روش از یک استیپلر دایره ای مخصوص طراحی شده با منگنه های کوچکتر استفاده می شود. این روش شامل قرار دادن بخیه در لایه های مخاطی و زیر مخاطی به صورت محیطی، تقریباً 3-4 سانتی متر بالاتر از خط دندانه است. برای کشیدن بافت هموروئید داخلی اضافی در منگنه، مراقبت لازم انجام می شود. استیپلر شلیک می شود بافت اضافی را تغییر می دهد و یک خط اصلی مدور را در بالای خط دندانه قرار می دهد و در نتیجه برداشتن بافت خونریزی دهنده بیش از حد داخلی، تثبیت بافت هموروئید داخلی در سمت چپ و قطع جریان خون از بالا انجام می شود.
PPH مستقیماً روی بافت خارجی تأثیر نمی گذارد. گزارش ها كاهش بافت هموروئیدی خارجی را پس از PPH توصیف كرده است كه احتمالاً از كاهش جریان خون است. نتایج خوبی از PPH همراه با برداشت برچسبهای پوستی گاه به گاه گزارش شده است.

Dearterialization هموروئیدی transanal با هدایت داپلر

Dearterialization Transformal بواسطه داپلر هدایت شونده (THD داپلر) یک روش امیدوار کننده در درمان بواسیر است. یک مطالعه چندمرکزی که به ارزیابی ایمنی و اثربخشی این روش در 803 بیمار مبتلا به بیماری هموروئیدی علامت درجه 2، با وجود موکوپکسی رکتال در بیماران مبتلا به پرولاپس هموروئید پرداخته است از میزان موفقیت کلی 90.7٪ و عوارض کلی 18.0٪ (درد یا تنسموس در 13.0٪). پنجاه و یک بیمار (6.3) عود پرولاپس بواسیر، 19 نفر (2.4% ) خونریزی داشتند و 5 (0.6%) هر دو مبتلا بودند. شانزده نفر از 47 بیمار نیاز مجدد به هموروئیدکتومی معمولی داشتند.
در یک مطالعه مشاهده ای از 402 بیمار سرپایی که تحت عمل جراحی دیاترریزاسیون سرتاسر مقعد برای بواسیر درجه II-IV قرار گرفتند عوارض در 16.7٪ رخ داده و میزان بیماری مکرر برای هر گروه زیر 10٪ بود. خونریزی و ترومبوز بواسیر شایعترین عارضه بود که 10 مورد از آنها وجود داشت. 6.3٪ از بیماران مبتلا به بیماری درجه 2 (16 نفر)، بیماری مكرر داشتند. درجهIII نفر (210 = تعداد)، 8/5٪ و درجه چهار (176= تعداد)، 7/9٪ محققان گفتند كه مزایای استفاده از دیاترریزاسیون سرتاسر مقعد شامل درد خفیف، بهبودی سریع، میزان عوارض پایین و بازگشت سریع به فعالیت های روزانه است.

بستن شریان هموروئید و ترمیم رکتوانال

بستن شریان هموروئید (HAL) و ترمیم رکتوآنال (RAR) (HAL با موکوپکسی) سایر گزینه های با حداقل تهاجم به هموروئیدکتومی معمولی هستند که نوید بخش تسکین طولانی مدت در بیماران مبتلا به بیماری بواسیر علامتی را نشان می دهد. یک مطالعه گذشته نگر از 408 بیمار مبتلا به بواسیر درجه 2 که تحت درمان با HAL و کلاس III و IV بواسیر تحت درمان با RAR قرار گرفتند میزان عارضه کلی 29٪ (118 بیمار) را نشان داد. پیگیری در کوتاه مدت، عود مکرر / توده پرولاپس حاضر در 26٪ از بیماران، با 21٪ خونریزی مکرر را نشان داد. در پیگیری طولانی مدت، 24٪ از بیماران توده های پرولاپس را گزارش کردند. هر کدام 3٪، خونریزی یا خارش؛ 2٪، درد مقعد؛ و 20٪ علائم مداوم ترکیبی.
نظارت طولانی مدت
بعد از برداشتن هموروئید خارجی ترومبوزه، بیمار ممکن است برای چند ساعت در بستر و به دنبال آن حمام گرم 2-3 بار در روز، نرم کننده مدفوع و ضد درد موضعی یا سیستمیک در خانه مرخص شود. بیمار باید در 48-72 ساعت برای بررسی زخم برگردد.
همه بیماران دیگر باید به کلینیک جراحی یا رکتال مراجعه کرده و با معالجه پزشکی محافظه کارانه به خانه فرستاده شوند.
بیماران را در فواصل منظم کنترل کنید تا زمانی که بهبود پیدا کنند و علائمی نداشته باشند.
توجه به حرکات منظم و نرم روده مهم است. مواد حجم دهنده (به عنوان مثال، بذر psyllium) و مایعات خوراکی مهم هستند. استحمام در وان برای راحتی و بهداشت بخشی از کارهای روزمره است. تجویز مواد مخدر درد را تسکین می دهد. همچنین باید به بیماران از موارد زیر توصیه شود:
از یبوست خودداری کنید
کاهش وزن
از نشستن طولانی در توالت خودداری کنید
از نشستن طولانی در محل کار خودداری کنید
بهداشت آنورکتال را بهبود دهید.

بیشتر بدانید: چگونه از هموروئید خارجی ترومبوزه سریع ترخلاص شویم

درمان با دارو

اهداف دارو کاهش درد و یبوست در بیماران مبتلا به بواسیر است.

بیشتر بدانید: درمان هموروئید به طور طبیعی با آلوئه ورا

نرم کننده مدفوع

از عوامل نرم کننده مدفوع برای جلوگیری از فشار و یبوست استفاده می شود.
سدیم Docusate (کولاژ، کورکتول، دوک، دولکولاکس)
Docusate برای بیمارانی گفته می شود که باید از فشار در حین دفع مدفوع خودداری کنند. این ماده امکان ترکیب آب و چربی را در مدفوع ایجاد می کند و باعث نرم شدن مدفوع می شود.

بی حسی اپیکال

عوامل بی حسی موضعی برای درد مشخص می شوند.
پماد لیدوکائین 5٪ (Lidoderm، Regenecare، LidaMantle)
لیدوکائین موضعی باعث افزایش نفوذ پذیری در برابر یون های سدیم در غشاهای عصبی می شود و در نتیجه مهار دپولاریزاسیون، جلوگیری از تکانه های عصبی را مسدود می کند.

قابض ملایم

این ماده برای تسکین خارش استفاده می شود.
آب هماملیس (Witch Hazel)
آب هماملیس قابض خفیفی است که از شاخه های Hamamelis virginiana تهیه شده است. از این ماده برای رفع موقت خارش بواسیر استفاده می شود.

مسکن

کنترل درد برای مراقبت از کیفیت بیمار ضروری است. مسکن ها آسایش بیمار را تضمین می کنند که برای بیمارانی که ضایعات دردناک دارند مفید است.
استامینوفن (تیلنول، آسپرین بدون آناسین ، فورال، ماپاپ)
استامینوفن داروی مورد نظر (DOC) برای درمان درد در بیماران مبتلا به حساسیت مستند به آسپیرین یا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)، با بیماری دستگاه گوارش فوقانی (GI) یا افرادی است که داروهای ضد انعقاد خوراکی مصرف می کنند. این ماده با اقدام مستقیم روی مراکز تنظیم گرما هیپوتالاموس تب را کاهش می دهد و این باعث کاهش اتلاف گرمای بدن از طریق گشاد شدن عروق و تعریق می شود.

در ادامه بخوانید: بواسیر خارجی: علل، علائم، تشخیص و درمان | درمان های خانگی هموروئید - بواسیر 

دکتر فتحی
Author: دکتر فتحی

امیدوارم کمکی هرچند کوچک به ارتقا سلامت جامعه شود. سوالات خود را می توانید در انجمن سلامتی مطرح نمایید برای مطرح کردن سوال کلیک کنید. جهت مطرح کردن سوالات خصوصی کلیک کنید.
.




سوال یا نظر خود را مطرح نمایید.

ارسال نظر به صورت مهمان ثبت نام or ورود به حساب کاربری
پیوست ها (0 / 3)
Share Your Location

نظرات (0)

رتبه 0 از 5 بر مبنای 0 رای
هنوز هیچ نظری درباره این پست وجود ندارد

تمامي كالاها و خدمات سایت رژیم سلامتی، حسب مورد داراي مجوزهای لازم از مراجع مربوطه می باشند و فعاليت‌های اين سايت تابع قوانين و مقررات جمهوری اسلامی ايران است.

تمامي كالاها و خدمات سایت رژیم سلامتی، حسب مورد داراي مجوزهای لازم از مراجع مربوطه می باشند و فعاليت‌های اين سايت تابع قوانين و مقررات جمهوری اسلامی ايران است.

© 2019 , وب سایت رژیم سلامتیاستفاده از مطالب تنها با درج لینک مستقیم مجاز است.

Search